《医疗蓝皮书：中国县域医共体发展报告（2021）》发布

2021年10月30日，中国研究型医院学会移动医疗专业委员会与社会科学文献出版社、中关村华医移动医疗技术创新研究院、江苏省人民医院共同发布了《医疗蓝皮书：中国县域医共体发展报告（2021）》。

当前中国医共体建设呈现四个亮点

蓝皮书指出，当前，中国医共体建设呈现以下四个亮点。

一是基本都是构建县级牵头医院、乡镇(社区)卫生院、村卫生一体化的管理运行机制，缓解基层居民“看病难”问题。已建医共体基本设立了县级医院医生到基层坐诊机制，帮助提升基层的诊疗服务能力。

二是推行现代医院管理制度，构建医院现代管理模式。医共体大都实行去行政化、院长职业化、人员聘任化现代管理模式。政府改变编制管理方式和以编定补财政补助方式，实行人员总量控制、全员聘任制管理，采用购买服务、以事定费、专项补助的投入方式。医院管理推行政府只管规划、质量监管等方向性问题，提高医院管理自主权。

三是充分利用信息技术，推进资源共享。医共体多借助互联网信息技术建立医疗资源共享中心和远程医疗服务中心，提高医疗效率和资源利用率，有的还为居民建立电子健康档案管理、慢病管理等优质服务，助力医共体信息共享和增强上下联动能力。

四是医保支付总额包干、结余留用方式，激励将防病与治病融为一体。在医共体内医保总额支付模式下，激励医共体内诊疗对症下药、合理检查，同时促使医共体探索逐步建立做好居民的预防保健和慢性病管理等工作机制，有利于提高居民的健康水平。

以上几点是医共体建设通过体制和机制创新、重新调整利益格局的效果显现。

中国县域医共体建设呈现三大明显趋势

蓝皮书指出，在“新医改”系列政策，特别是2017年以来深化医改政策及县域医共体政策的推动下，中国基层医疗卫生机构服务条件显著改善，基层服务能力大幅提升，基本医疗卫生服务公平性和可及性明显提高。经过三年多的探索和实践，逐步明确了县域医共体是深化基层医改的重要步骤和制度创新，县域医共体是提升县域基层服务能力、贯通医疗上下资源、实施城乡分开、推进县域分级诊疗、提高医疗服务体系整体效能、更好满足基层群众健康需求的有效途径。实践证明，县域医共体建设是典型的医疗供给侧结构性改革，是中国深化医改、解决县域医疗卫生资源分布不均衡与发展不充分问题的有效途径。

从医共体建设发展来看，呈现以下三大明显趋势。

一是医改方向日益明确，政府主导医共体建设日益清晰。“新医改”确立了医疗公益属性的回归，经过“保基本、强基层、建机制”的多年努力，基层能力大幅提升，分级诊疗机制初步建立，医改效果得以显现。在医联体建设方面，政府已经逐步认识到县域医共体建设是一个基层医疗系统的重构过程，涉及体制、机制、医疗、医保、医药等方面，其使命就是提升县域医疗卫生服务能力、有效利用医保基金、合理控制医疗费用、形成有序就医的基本格局。基于此，县域医共体建设需要在县级政府层面统筹规划、协调推进，因而政府主导县域医共体建设的思路和方向日益清晰。从紧密型县域医共体试点的推进力度和目标来看，政府在紧密型医共体建设方面显示出较强的信心。

二是构建紧密型县域医共体已成共识，推进加快。从政策的角度看，政府对紧密型县域医共体建设推进力度加大，由2019年初计划推出500家扩展到2个省和北京西城区等共775家，远远超过计划推进的数量，可见力度在加大。从具体县（市、区）实际试点探索实践来看，初期的松散型医共体也在向半紧密和紧密型转变。譬如，福建尤溪县由初期的松散型过渡到半紧密型再到目前的总医院紧密型医共体。

三是互联网信息技术支撑力度加强，医共体内部信息化建设标准化加快。2020年1月《国家卫生健康委统计信息中心关于征求〈紧密型县域医共体信息化建设指南及评价标准〉意见的函》的发布标志着紧密型县域医共体信息化建设标准的设立。在国家紧密型医共体信息化建设标准设立的基础上，各省市加快本地紧密型医共体信息化建设标准的制定和出台工作，当时预计至2020年底，各地紧密型县域医共体信息化建设标准都会制定并予以发布。由此可见，在推进县域紧密型医共体建设中，信息化成为推进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动及实现分级诊疗和远程会诊且促进卫生医疗资源共享的重要支撑和抓手。

县域医疗服务共同体成为提升基层医疗服务能力、助力分级诊疗制度建设的重要抓手

蓝皮书指出，在分级诊疗制度建设思路日益清晰、重点和关键点日益明确的基础上，2017年4月印发的《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）进一步明确了医联体建设试点框架和形式探索的试点任务，并要求到2020年形成较为完善的医联体政策体系，全面推进医联体建设的具体目标。在医疗体组建的四种模式中，提出了“在县域主要组建医疗共同体”。至此，县域医疗服务共同体首次在国家政策中正式面世，成为提升基层医疗服务能力、助力分级诊疗制度建设的重要抓手。2018年4月，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）发布，提出推进远程医疗服务逐步向社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室延伸及提升基层医疗服务能力和效率的要求。这样，基于信息化的远程医疗体系建设成为县域医疗服务共同体建设的重要内容之一。与此同时，医疗、健康数据逐步电子化，各类数据信息共享，以及老少边穷地区的基层医疗卫生机构信息化软硬件建设都为县级医疗服务共同体信息化建设提速，同时也为县域内远程医疗服务提供了信息技术支撑。

在党中央、国务院的高度重视下，我国分级诊疗制度建设稳步推进，效果显著。2017年，全国县域内就诊率达82.5%，73.4%的医疗机构实现了医联体内检查结果互认。为了进一步推进分级诊疗制度建设，2018年8月，《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（国卫医发〔2018〕28号）印发，强调医联体建设要统筹规划、加快推进，县域医共体和城市医疗集团组建第一次并列提出，县级医院能力建设成为推进城乡分开和县域分级诊疗的重中之重。至此，中国分级诊疗制度建设进入“一统筹、四分开”网格化布局、资源下沉、信息共享、远程医疗全覆盖的新阶段。

县域医共体远程专科协同救治可较好地可以缓解多年积累的“看病难、看病贵”问题

蓝皮书指出，县域医共体远程专科协同救治可较好地解决边远地区、农村及小城市患者的“看病难、看大病更难”的问题。

为了进一步提升县域脑卒中救治能力，助力分级诊疗改革落地，加强县域医共体牵头医疗机构脑卒中专病防治能力建设，建立健全县域医共体脑卒中专科防治体系，首都医科大学宣武医院于2016年面向全国启动了宣武医院远程脑卒中信息化项目(以下简称项目)建设。

在国家医疗改革方案中已明确了大力推进紧密型县域医共体建设的大背景下，项目积极发展面向医共体牵头医院的信息化协作，不仅能重点发挥宣武医院卒中专科优势，辐射和带动卒中救治网络内医疗服务能力提升，还带来了广泛的社会效益与经济效益。

开展远程医疗会诊时，牵头医院可以得到一定的综合效益。会诊前，患者会在当地医院进行相关的检查、检验，为会诊提供诊断依据。会诊结束后，留在当地医院继续诊治的患者也就明确了治疗方案，减少了主治大夫不能确诊的精神压力。通过远程医疗会诊，牵头医院把患者留在当地治疗，患者也减少奔波劳累，同时也提高了牵头医院在当地诊治的信誉和安全感。这方面的综合社会效益是广泛而实在的需求。

通过远程医疗会诊，将会使更多的患者不用奔波、在当地就可以享受到高级专家的权威诊疗。这不但可以缓解我国医疗重心偏高、城乡医疗资源配置不均衡的矛盾，可以缓解多年积累的“看病难、看病贵”问题，还能够节约国家大量的医疗资源和老百姓的看病费用，整体减轻社会的医疗负担。总之，开展远程诊疗不但有利于当地患者、经治医院、经治医师、会诊医院、会诊专家和县域医疗服务体系，而且有利于国家和社会。从长远角度和可持续常态发展方向来看，远程诊疗可较好地解决边远地区、农村及小城市患者的“看病难、看大病更难”的问题，还能够减少患者非医疗费用的支出，也有利于发挥医学专家的作用，因此值得在全国范围内大力推广应用。

中国县域医共体建设中存在的七个难点

作为分级诊疗制度建设的有力抓手，县域医共体建设得到了各级政府及医疗卫生领域相关部门的高度重视。各地在探索和尝试建立紧密型医共体的路径和方式的过程中遇到了一些共性的难题。这些难题主要是：群众到基层医疗机构就诊意愿低，基层医疗机构技术水平差，用药范围过窄，医保政策的引导作用不足;缺乏严格统一的转诊规范，利益共同体难以形成;医疗机构间分工协作机制不明确，联动机制难以形成，出现了一定的“虹吸”现象;公卫及卫健委职能弱化;信息化建设滞后、信息壁垒问题突出;等等。这些问题都在不同程度上对医共体乃至分级诊疗制度的建设和发展产生了较为严重的影响。

(1)基层能力欠缺。基层医疗卫生服务对分级诊疗制度的建立至关重要。正因为认识充分、方向明确，在新一轮医改之初，决策者就提出了“保基本、强基层、建机制”的重点任务。但遗憾的是，在实践操作上，结果好像完全相反。医院、基层医疗机构卫生费用在全国卫生总费用中的占比变化趋势如图8所示。这一指标可以大致反映我国基层医疗机构的运行状态。2009年以来，基层医疗机构运行状态总体上处于下降或较低水平。这在构建医联体、建设分级诊疗制度时可能会对供需双方产生负面影响。在供方，薄弱的基层机构难以承担分级诊疗制度，也没有什么体制机制上的措施可以实现真正意义上的服务下沉，使参与分级诊疗制度建设的上级医疗机构下基层服务或通过信息化手段支援基层医疗机构、贴近病患。其结果是，形成了落实政策的外部压力与实施政策的内生动力不足的问题。在需方，基层机构治疗能力不足，致使病人不愿在基层获取医疗卫生服务，特别是在今天信息技术、交通旅行和经济条件空前改善的情况下，这种意愿进一步减弱。做不到基层首诊，分级诊疗的其他制度特征(双向转诊、急慢分治、上下联动)就无从谈起。

图8 医院、基层医疗机构卫生费用在全国卫生总费用中的占比

注：医院包括城市医院、县医院;基层医疗机构包括社区卫生服务中心、卫生院和门诊机构

资料来源：国家卫生健康委卫生发展研究中心《中国卫生总费用研究报告2019》

(2)医疗保险还没有发挥应有的作用。在紧密型县域医共体的建设政策中，已经对医保支付方式提出了明确的要求，但在实际的“三医联动”、探索“总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制”的过程中，最大的问题一般是按照经验的办法、用总额的经验值确定新的总额，这种总额不与确定的服务项目、服务数量、服务价格、服务的提供方式等核心要素相联系，造成计算结余和超支、确定结余和超支不规范、不合理和不可预测，从而给这种付费方式的激励强度和效果带来不确定性。另外，如果这种结余和超支都是以一个医共体为单位结算，而医共体内部的激励由医共体来确定，那么就会使激励过程中医保支付政策发挥作用的空间进一步变小。

(3)顶层资源配置面临决策与执行双重难题。县域医共体资源配置过程中，在制定配置原则和具体执行过程中有两大难题。一是在制定配置原则时，若从目前的“倒三角”医疗卫生资源配置模式中进行转变，需要同时考虑功利和公平两方面的因素。在多数情况下，功利和公平这两个目标会相互冲突，决策者很难在公平和效率之间找到合适的平衡点，这是医疗资源决策者面临的巨大挑战。二是在具体执行过程中，由于中国医疗机构具有浓厚的行政色彩，县级医院比基层医疗机构具有更多的政策和规则制定的影响力，也是县域医共体内政策红利受益最多、发展最快、人才最多的医疗机构。虽然县域医共体内较为严格地执行了分级诊疗制度，但县级医院在行政分配医疗卫生资源中占据优势地位的事实并未改变。

(4)政策供给需结合实际进行动态优化。县域医共体提出已有数年，但县域医共体建设仍在探索中，很多政策的制定与优化仍需“摸着石头过河”，随着县域医共体建设的推进，人事管理、财政保障、医保联动等方面的政策供给仍有优化空间。具体表现为：人事管理编制统一难度大，存在貌合神离的现象;财政保障的财政补偿偏低、筹资机制不完善，缺乏优化服务的动力;医保联动在总额控制下，因基层预算额度低，激励约束力有限，吸引力不强。

(5)组织结构和运行模式仍需探索。在组织结构上，县域医共体具有较强的行政科层制色彩，如何在科层计划机制与市场价格机制之间探索适合县域医共体发展的机制，既保障医疗服务供给的公平、正义，又提升医疗服务的效率、效能，是目前理论界关注的重要议题。在具体运行中，县级医院是具有较高权威性的唯一核心单位。虽然在县域医共体内执行了分级诊疗制度，但县级医院大多采用技术驰援的输血式办法，并非采用培植自身的造血式方式来解决基层医疗技术落后的问题，因此，基层医疗机构并不能因县域医共体的带动和帮扶而变得强大，甚至会弱化成附属品，培育基层医疗机构，将单核心权威模式变为多核心协同运行模式仍旧任重道远。

(6)亟须可复制、可推广的利益分配合作博弈模式。历史上的每一次改革都交织着利益嬗变与结构调整，县域医共体能够持续推进并迭代优化的一个关键因素就是，制定科学合理的利益分配方式。目前，县域医共体运行的利益动力之一是医保资金结余，但是仍未形成能被普遍认可和广泛推广的医保资金结余制度，当医保资金结余很少甚至为零时，利益分配受损，医共体之间的合作动力就会衰减。基于博弈论视角，县域医共体的利益分配方式是典型的合作博弈模式，需要尽快在这种模式下探索出可复制、可推广的利益分配方式。

(7)疏通机制和增质提效亟须发挥信息技术作用。信息化建设是实现县域医共体内互联互通的基础和信息链接的纽带。实践表明，依托于现代信息技术的信息系统、影像中心、检验中心、心电中心与病理中心等信息平台，能够推进优质医疗卫生资源共享，医共体内部信息互通，医学检查结果互认。但作为医疗服务体系建设的强劲引擎，信息技术发挥作用仍有不足。一方面，医疗服务信息在医保机构、医共体和政府部门之间存在信息断链、无法有效疏通现象，制约了医共体的运行体制和机制的切实有效落实。另一方面，由于很多地区的信息化基础建设相对滞后，区域内各单位间的信息化水平差别较大，医共体内的数据难以整合和共享。

来源：深圳特区报、中国乡村振兴